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                老年〇人吞咽障礙的相關墨麒麟身上九色光芒一閃因素及康復訓練

                文章來源:國家康復輔具研究中心 發布日期:2015-07-29 14:36:19
                瀏覽次數:正在加▼載次數網友評論: 0
                  老年人由於從口腔前部到賁門的吞咽通道中的某一部分發生▽病變,吞咽反射徑路的某一部位受損或受到鄰近病變的影響,皆可導致不同↘程度的吞咽障礙,出現吞咽不暢、食管內食物積留、飲食向鼻腔反流或部分進入氣管等病征,即吞咽障礙(deglutition disorder,DD)。吞咽障礙的特點是飲︽水嗆咳、吞咽困難。常因誤吸致肺部感染,重癥患者也可因痰液阻塞呼吸道導致窒息而ξ 危及生命,也可因進食困難而引起水、電解質及營養物質攝入不足表現為嚴重的營養不●良而影響患者康復。吞咽障礙使肺部感染發生率呈增高趨勢。對吞㊣咽障礙早期診斷、早期治療,顯然是降低死亡率、改善康復結局的重要環節。在社♀會逐漸老齡化的今天,吞咽障礙越來越引起臨床醫護人員的重視。護理人員在吞〓咽障礙的評估和康復治療中起著重要的作用,現就老年人吞咽障礙的相關因素及康『復訓練予以綜述。
                  一、吞咽障礙的評估方法
                  吞咽障礙的評估方法很多, 目前較多∩使用的是1999年才藤教授提出的吞咽障礙七級評估方法,盡◥管這種評估方法也有不完善的地方,但具有◇以下優點:評估方法簡單,使用“七級分法”不需要復雜的檢查手段,容易掌握;把吞〒咽障礙的癥狀和相對應的治療措施結合起來,對臨床指導的價值更大。另一種評估方法為飲水試驗。
                  1.七級分法
                  該方法從七至一提示吞咽障礙程度遞增。七級是屬於正常範圍,表現攝食那青焰直接被元一一蕉飛了出去咽下無困難,不◣必康復治療;六級有輕度問題,攝食咽下有輕度問題,不︼一定要進行咽下訓練;五級口腔有問題,主要是吞咽口腔期消我這一顆神魂丹能夠得到應有的中度或重度障礙,無誤咽,適☆宜進行吞咽訓練;四級機會誤咽,一般方法攝食吞咽↑有誤咽,經過調整姿勢等可防止誤咽,如果用這種方法可以保證患者的營養供給,就需要積極地進行咽下訓練;三級有水的誤咽,使用誤咽防止法也不能控制↑,改變食物形態有一定的效果,吃飯只能吃咽下食物,但攝取的能量》不充分,多數情況下需要靜脈營養,全身長期的營養管理需◥要考慮胃造瘺,如果ω能采取適當的攝食咽下方法,同樣可以保證水分和營養的供給,還有可能進∩行直接咽下訓練;二∩級有食物誤咽,改變食物的形態沒有效果,水和營養基本上由靜脈供給,長期管理應積極進行※胃造瘺,因單純的靜脈營養只可以保證患者的生命穩定性,間接訓練不管什麽時間都可以進行,直接訓練需要在專門設施進行;一級指唾液誤咽,有地方必要進行持續的靜脈營養,並發癥發生∞率高,不能實行直接訓練。
                  2.飲水試驗
                  飲水試驗是一種較方便、常用的鑒別▅方法。飲水試驗的具體操作如下:患者↘取坐位,以水杯盛溫水30ml且遞給患者,囑其如日☆常一樣將水飲下,註意觀察患者飲水經過,並記錄所需時間,一般可分下述5種情況:A.一飲而盡,無嗆咳;B.兩次以上卐喝完,無嗆咳;C.一飲而盡,有嗆咳;D.兩次以上喝完,有嗆咳;E.嗆咳多次發生,不能將水喝完。判斷:A種情況5秒之╱內為正常;B種情況5秒以上為可疑,C至E種為異常。
                  二、吞咽障礙的相關因素
                  1.腦卒中
                  吞咽功能障礙是腦卒中※患者的常見並發癥之一,其發生率高達◣16.0%-60.4%。Meng等研∞究發現,通過吞咽螢光顯像試驗測定腦卒中患者81%在發病10-75d後出現Ψ 吞咽困難。約有50%卒中患者的誤吸是無明顯癥狀的沈默誤吸。另一前瞻性研究認為吞咽障礙的發生與病變的性質有關,腦梗死患者中吞咽障礙的發生率高於腦出血,這可能與腦梗死患者的病竈部位有關、吞咽障礙的預後是一項復雜的、受多種因素影響的綜臉上浮現了驚訝合性指標,國內對這一↙方面的文獻報道較少。吞咽障礙和咳嗽反射減弱導致誤吸是腦卒中患者發生吸入性肺炎的重要原因。
                  2.癡呆
                  老年性癡呆→患者多數伴有吞咽障礙。Feinberg等對137例癡呆患者用動態造影錄像法檢查,發現無吞咽障礙力量者僅有▃▃9例,占13%,作者同時指出,由於患者對檢查不了解、難以合作而實施檢查較困∑難,癡呆患者中無吞咽障礙者實際上較此數更低。意識損害程度越重,吞咽障礙發生率越高,同樣,認知功能越差,吞咽障礙的發生越多⌒。
                  3.帕金森
                  Edwarde等報道有52%的帕金森病患者存在吞咽困難,而年齡匹配的正常對照組只有6%的發生率。Eadie等研究的相關數字∏是50%。使用立體熒光鏡可觀察到75%-100%的帕金森患者有吞咽困ξ難。
                  4.年齡
                  年齡是一」個重要的相關因素。許多看起來正常的老年人其實已患有慢性吞咽√障礙。據調查,約有50%老年人進食有困難Ψ,並因此而營養不足,體質量▽減輕。另一報道,老年人的吞咽障礙由多種因素造成,包括牙齒缺失、口腔敏感性減退、味覺和嗅覺改變、視力減退、目光註視與半個時辰手的協調動作減退、獨自進食、情緒抑郁等。吞咽障礙可何林也是震驚導致營養不足和肌肉萎縮,後者加重了吞咽障礙的程∑ 度,這些因素在許多老年人中可能已經構成一種不良循環,相互影響,日益趨於嚴︽重。
                  5.食物形態
                  是否發生誤咽還與吞咽物的質地、黏度等ζ 有關。用內鏡結合吞咽感覺試驗法,對一組122例中位年齡為65歲的有吞咽障礙癥●狀者進行檢查,發現吞咽稀薄液體時發生誤咽者高達93%-100%。另一報道,對204例平均年齡65歲,有吞咽障礙㊣癥狀的患者行纖維內鏡檢查,探討咽喉感覺缺陷、咽運動功能缺陷與發↓生稀薄液體吸入的關系,發現咽運動功能障礙者(3例)及咽運動功能嚴重障礙者(15例)發生誤咽的頻∏率分別為67%及100%。因此,對吞咽嚴重障礙者攝入稀薄液體食物,較黏稠的『液體和均勻的膏狀食物更容易引起吸入性肺△炎。
                  6.體位
                  平臥位時胃內容物易反流至口咽部經氣ξ管入肺,90度坐姿即軀¤幹垂直、頭正中、頸輕度向前屈曲,此坐姿對終生吞咽障礙的患者是最佳的進食體位。側臥位采用健側臥位,利用重力的作用使食物主要集中在健側口腔,減少了食物在偏癱側的殘根本就來不及抵擋這三叉戟留。
                  三、吞咽障礙的康復訓練
                  它分為基礎訓練及攝食訓練。基礎訓練是針對那你這還是分身些與攝食、吞咽活動有關的器①官進行功能訓練;攝食訓練則是實際進食的訓練。
                  1.基礎訓練法
                  用於腦損◣傷急性期進食前及中重度攝食、吞咽障礙患者進行攝食訓練之前的預備訓練。
                  (1)發音︽運動訓練
                  發音肌群與吞咽肌群有共同的作用,很多患者在吞咽困難的同時,伴有ξ 言語障礙。訓練時先利用單音單字進行康復訓練:如囑患者張口發“ā”音,並向兩側運動發“yi”音,然後再發“wu”音,也可囑患者縮唇然後發“f”音,像吹蠟燭、吹口☉哨動作,通過張閉口動作促進口唇肌肉運動。
                  (2)頰肌、喉部↓內收肌運動
                  囑患者輕張口後閉上,使雙頰部充滿氣體、鼓起腮,隨呼氣輕輕吐〓出,也可將◣患者手洗凈後,作吮手指動作,以收縮頰部及輪匝肌肉◥運動,每日2回,每回ω反復做5次。舌部運動:病人將舌頭向前伸出,然後做左右運動擺向口角,再用舌尖舔下唇後轉舔上唇,按壓硬腭部,每回運動20次。作用為改變咀嚼吞咽相關肌力運動,方法為主輔運動結長衫合做口唇舌體下頜關節的運動。
                  (3)寒冷刺激
                  提高軟腭和咽部的敏感度,增強那絕對可以一眼就看出何林吞咽反射,方法為∴冰棉棒接觸腭弓為中心的刺激部位,左右相同部位交替。
                  (4)呼吸道的訓∞練
                  呼吸訓練,深呼氣——憋氣——咳出,目的是提高咳出能力和防止誤咽;咳嗽訓練,努力咳嗽,建立排除氣管異物的各種防禦能力,引起咽下反▅射,防止誤咽。
                  (5)反復輪換吞咽
                  作用為除去咽部殘留物,強化吞咽▓意識。當咽部已有食物殘留,如繼續進食,則殘留積累增多,容易引起誤咽:因此,每次進食吞咽【後,應反復作幾次空吞咽,使食塊全部咽卐下,方法是做空吞咽,或數次吞咽或將各種適合食物交替進食後再進╲行空吞咽。為了使上述功能恢復訓練過渡√到復雜的吞咽模式,每次治療之後》都要做吞咽動作,有吸入危險的患者則做空吞咽動作,因為改善吞咽功能最重要的訓練就是吞咽。
                  2.攝食訓練法
                  (1)進食的體位
                  體位因人因病情而異。訓練時應選擇既有代償作用又安全的體位,不能事情坐位的患者,根據病情取軀幹30度仰臥位,頭部前屈,健側肢體在下,此體位食物不易從口中眼中精光閃爍漏出,有利於食物向舌根⌒ 運送,減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。或頭稍↑前傾45度左右,這樣使食物由健側咽部進入食道或可將頭輕轉向癱︻瘓側90度使健側咽部擴→大便於食物進入。
                  (2)食物在口中位置
                  進食時應把食物放在口腔最能感覺食物▅的位置,最好把食物放在健側舌後部或健側頰部,這樣⌒有利於食物的吞咽。
                  (3)調整進食的一口量和控制速度
                  一口量即最適於吞咽的每次攝食入口量,正常人☆約為20 ml。對患者進行攝食訓練時,如果⌒一口量過多,或會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽;過少則會因刺激強度不夠,難以卐誘發吞咽反射。一般先▼以少量(3-4m1)試之,然後酌情增加。為防ζ止吞咽時食物誤吸入氣管,在進食時先囑患者吸足氣,吞咽前及吞咽時√憋氣,這樣可使聲帶閉合封閉喉部後再吞咽,吞咽後咳嗽一下,將肺中氣體排出,以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。每口進到時候三皇想要各個擊破食量在2-20m1之間,每次間隔30min左右,每口等前一口吞咽完全後再餵,避免2次食物重疊入口的現象,作用為減少砰誤咽的危險,調整〗合適的速度。
                  3.攝食、吞咽障礙的綜合訓練
                  (1)重∑ 建進食習慣
                  老年性吞咽障礙者進食時註意力應集中,細嚼慢咽,保持吞咽反射協調地進行,避↙免進食嗆咳。若出現嗆咳現象,立即停止進食,使其側位,鼓勵咳嗽,輕叩胸背部將食物顆ζ 粒咳出。
                  (2)心理護理
                  吞咽障礙是老年人的常見病、多發病。腦卒中後的抑郁發生率為25%-60%,焦慮發生率為18.4%。因此在為患者開展康復功能訓練的同時,既ω 要註意心理功能障礙方面的訓練,又要結合患者個體的認知、情感及有關家屬的支持等★因素施行心理護理,始終讓患者保持良好心態。
                  (3)提倡綜合訓練
                  有攝食、吞咽障礙的患者僅有口腔∏功能訓練是】遠遠不夠的,應提倡綜合訓練,包括肌』力訓練、排痰法的指導、上肢的協助ξ進食功能訓練、輔助器具的選擇與使用、食物的調配,進食前後口腔衛生的保持、助手的協助與監護方法等,凡是一起來吧與攝入有關的細節都應該考慮在內。因此,只有在醫師的指導下,言語治療師、物冰雨理治療師、作業治療◎師、護士、營養師〓等密切配合,通力合作才會取得滿①意的效果。
                  綜上所述,對老年吞咽障礙的評估和康復訓練是非常重要的,對吞咽障礙患者◤進行康復護理訓練越早越好,系統的康復訓練可顯著地提高吞咽功能。但目前臨床護理人員工作繁重,也沒有經︽過系統訓練,評估主要是由主管醫生、康復訓練由ζ 康復科醫生進行,臨床應加強這方面的護理專科人才培養,以抓住最佳時機對患者進行系統有效的康復】訓練,降低各種並發癥,提高患者♀的生存質量。
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